Artritis psoriásica
La artritis psoriásica es una artropatía inflamatoria crónica que frecuentemente se asocia con la presencia de psoriasis cutánea y factor reumatoide usualmente negativo (seronegativa).Villalobos
La artritis psoriásica afecta a hombres y mujeres por igual, obre todo entre los 40 y 50 años de edad. La enfermedad afecta múltiples órganos, entre ellos articulaciones periféricas y axiales, entesis, piel y uñas. Se asocia con comorbilidades como la osteoporosis, uveítis, inflamación intestinal subclínica y enfermedad cardiovascular.Ocampo
Debido a que esta enfermedad se manifiesta de forma heterogénea, su diagnóstico se dificulta. No obstante, existen criterios de clasificación, como los de CASPAR, y diversas herramientas para el monitoreo que facilitan el reconocimiento de la artritis psoriásica.Ocampo
Etiopatogenia
En la patogénesis de la artritis psoriásica intervienen diversos factores genéticos, inmunológicos y ambientales.Ocampo
Estos factores incluyen la susceptibilidad genética en la región HLA, la presencia de variantes en los genes involucrados en la señalización del interferón y del factor nuclear kappa B (NF-kB), las comorbilidades como la obesidad e hiperlipidemia, así como factores relacionados con la psoriasis (severidad, cambios distróficos en las uñas, y localización).Fitzgerald
No se ha elucidado por completo la secuencia exacta de los eventos que conducen hacia el inicio y progresión de la artritis psoriásica. Sin embargo, se ha sugerido que se desencadena por una interacción compleja entre los factores predisponentes genéticos y ambientales, lo que activa una respuesta inmune que conduce hacia la entrada y proliferación de células inmunológicas en sitios articulares, periarticulares y extraarticulares. Los mediadores de la inflamación musculoesquelética podrían proceder de la piel, o podría haber un disparador en común que causa la enfermedad en cutánea y articular.Fitzgerald
Al parecer, la estructura anatómica clave en la fisiopatogenia de la artritis psoriásica es el complejo entésico-sinovial. Las entesis son zonas de estrés mecánico frecuente, sometidas a un ciclo de renovación-adaptación del tejido. La exposición de los macrófagos a antígenos exógenos o autoantígenos puede incitar una lesión inflamatoria que inicialmente se limita a la entesis, pero que puede extenderse posteriormente a los macrófagos de las sinovias adyacentes, que reaccionan liberando mediadores proinflamatorios que perpetúan el proceso.Villalobos
Las células T innatas CD3+ CD4- CD8-, que residen en las entesis y que expresan el receptor IL-23, son responsables de la diferenciación Th1/Th17 que desencadena el resto del proceso inflamatorio local y sus manifestaciones resultantes.Villalobos
Manifestaciones clínicas
Las características musculoesqueléticas se categorizan en dos tipos principales: periféricas y axiales.Kishimoto
Clásicamente, se han definido varios patrones clínicos articulares:Villalobos
Artritis a nivel de interfalángicas distales
Oligoartritis asimétrica con afectación de menos de 5 articulaciones
Poliartritis simétrica, similar a la artritis reumatoide.
Artritis mutilante, caracterizada por deformidades articulares y artritis erosiva
Espondiloartritis, incluyendo sacroilitis y espondilitis
De estos patrones clínicos, la artritis mutilante y la afectación de las articulaciones son considerados los más específicos de la artritis psoriásica, pero no son los más frecuentes. Es posible que coexistan dos o más patrones clínicos e incluso hay pacientes que cambian de un patrón a otro. Esto ha incentivado que actualmente se describen las manifestaciones clínicas mediante el uso de los siguientes dominios: artritis periférica, enfermedad axial, entesitis, dactilitis y afectación cutánea y/o onicopatía.Villalobos
Se calcula que entre 25 y 75% de los pacientes con artritis psoriásica presenta afectación axial durante la evolución de la enfermedad. La entesitis puede presentarse hasta en un tercio de los pacientes, siendo característica la afectación entésica de la fascia plantar y del tendón de Aquiles.
Con frecuencia existe poca correlación entre la entesitis detectada en la exploración física y la que se detecta en estudios de imagen, siendo más sensible la última. Con respecto a la dactilitis, ocurre en alrededor de 50% de los pacientes a lo largo de la evolución de la enfermedad y se relaciona con el desarrollo de daño estructural articular.Villalobos
Comorbilidad
La artritis psoriásica se asocia con una elevada frecuencia de comorbilidades y factores de riesgo, sobre todo problemas cardiovasculares y síndrome metabólico. Otras comorbilidades asociadas son hiperuricemia, gota, hepatopatía y alteraciones del estado de ánimo.Villalobos
Los pacientes con artritis psoriásica tienen un riesgo 55% más alto de desarrollar un evento cardiovascular, en comparación con la población general. Además, en estos pacientes se ha registrado una mayor prevalencia e incidencia de diabetes mellitus, resistencia a la insulina, obesidad y dislipemia, en comparación con controles sanos. Con respecto a la hepatopatía, los pacientes con artritis psoriásica y psoriasis tienen un riesgo elevado de hígado graso no alcohólico.Villalobos
Diagnóstico
En el proceso para diagnosticar la artritis psoriásica se consideran múltiples factores, que suelen incluir la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen.Fitzgerald
En el proceso para diagnosticar la artritis psoriásica se consideran múltiples factores, que suelen incluir la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen.Fitzgerald
Actualmente, sabemos que el diagnóstico temprano es fundamental, pues el retraso en el diagnóstico se asocia con peores resultados, artritis erosiva, enfermedad mutilante y peor calidad de vida.Villalobos
El diagnóstico se basa en los criterios de clasificación CASPAR,Villalobos solo los reumatólogos pueden hacer un diagnóstico preciso usando estos criterios y eso motivó la creación de herramientas de monitoreo, que han ayudado a la detección temprana de la artritis psoriásica. Algunas de estas son el cuestionario EARP (early psoriatic arthritis screening), el STRIPP (Screening Tool for Rheumatologic Investigation in Psoriatic Arthritis) y el cuestionario SiPAS (Simple Psoriatic Arthritis Screening).Ocampo
No existen biomarcadores específicos para el diagnóstico de la artritis psoriásica. Normalmente, se trata de una artritis seronegativa, pero un resultado positivo a factor reumatoide, anticuerpos antinucleares o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado no es excluyente de la enfermedad.Villalobos
En cuanto a la imagenología, la técnica fundamental sigue siendo la radiología simple porque permite valorar el daño estructural. La detección de alteraciones radiológicas en el momento del diagnóstico sugiere mayor agresividad o una artritis de mayor tiempo de evolución. Alrededor de 30% de los pacientes puede tener cambios a nivel radiológico en el momento del diagnóstico. El ultrasonido tiene ventajas como bajo costo, accesibilidad en la práctica clínica habitual, facilidad para detectar sinovitis subclínica, posibilidad de evaluar las entesitis y la detección temprana de erosiones articulares. Además, puede ser útil para realizar diagnóstico diferencial.Villalobos
Tratamiento
El tratamiento de la artritis psoriásica debe tener un enfoque multidisciplinario que atienda todos los dominios clínicos y las posibles comorbilidades del paciente.
El objetivo es conseguir la remisión clínica o la mínima actividad y la mejor calidad de vida posible. No se deben descartar los aspectos no farmacológicos del tratamiento, como la educación del paciente sobre su enfermedad, el ejercicio físico regular, evitar el estrés, mantener un peso saludable y adoptar una dieta equilibrada.Villalobos
Pronóstico
La evolución de la artritis psoriásica puede variar con el paso del tiempo, con la afectación de distintas articulaciones y estructuras extraarticulares.
El patrón de afectación periférica parece cambiar con el tiempo, siendo más común la oligoartritis en pacientes con enfermedad temprana y aumentando las articulaciones afectadas conforme aumenta la duración de la enfermedad, registrándose una progresión hacia poliartritis en una alta proporción de pacientes. También puede haber cambios en otros dominios conforme transcurre el tiempo y particularmente puede haber afectación axial conforme avanza la enfermedad.Fitzgerald
Algunos marcadores de mal pronóstico pueden ser la poliartritis, la presencia de dactilitis, los niveles elevados de marcadores inflamatorios (como la proteína C reactiva) o la enfermedad erosiva desde el inicio. No obstante, estos factores no cuentan con evidencia suficiente y no es fácil predecir los desenlaces en los pacientes individuales.Fitzgerald
